Receber o diagnóstico de um tumor no fígado costuma trazer muitas dúvidas. Uma das principais é: é necessário fazer uma cirurgia para retirar o tumor? Nem sempre.
Em pacientes selecionados, a ablação de tumores hepáticos pode ser uma alternativa eficaz à cirurgia ou até mesmo uma opção com intenção curativa. O procedimento destrói o tumor diretamente no fígado, geralmente sem a necessidade de retirar uma parte significativa do órgão.
Mas a ablação não é indicada para todos os pacientes. A escolha depende do tipo de tumor, tamanho, número e localização das lesões, funcionamento do fígado e presença ou não de doença em outros órgãos.
O que é a ablação de tumor hepático?
A ablação é um tratamento que busca destruir o tumor sem removê-lo cirurgicamente. Na maioria dos casos, o médico utiliza exames de imagem, como tomografia computadorizada, ultrassom ou ressonância magnética, para localizar precisamente a lesão. Em seguida, uma agulha ou eletrodo é introduzido até o tumor. A partir dessa agulha, é aplicada uma energia capaz de destruir as células tumorais.
Existem diferentes técnicas, entre elas:
- Radiofrequência (RFA): utiliza energia de radiofrequência para produzir calor e destruir o tumor.
- Micro-ondas (MWA): utiliza ondas eletromagnéticas para produzir calor e destruir as células tumorais. Permite tratar áreas maiores e, em geral, mais rapidamente que a radiofrequência.
- Crioablação: utiliza temperaturas extremamente baixas para congelar e destruir o tecido tumoral.
- Eletroporação irreversível: utiliza pulsos elétricos para provocar alterações permanentes nas membranas das células tumorais. Pode ser especialmente útil quando o tumor está muito próximo de estruturas importantes, como vasos sanguíneos ou ductos biliares, onde o calor poderia provocar lesões.
O procedimento de ablação pode ser realizado por via percutânea, através da pele, ou, em situações específicas, durante procedimentos laparoscópicos ou cirúrgicos.
Quais tipos de tumores podem ser tratados com ablação?
A indicação depende principalmente do tipo de câncer.
• Carcinoma hepatocelular (CHC)
O carcinoma hepatocelular é o principal tumor primário do fígado e é justamente uma das situações em que a ablação possui papel mais estabelecido. Em pacientes com tumores pequenos, especialmente aqueles com uma única lesão de até aproximadamente 3 cm e boa função hepática, a ablação pode ter intenção curativa. Em casos selecionados, até três pequenos tumores podem ser tratados em uma mesma sessão.
Para tumores entre aproximadamente 3 e 5 cm, a ablação ainda pode fazer parte do tratamento, mas frequentemente associada a outras terapias, como a quimioembolização transarterial (TACE).
Para lesões pequenas e adequadamente selecionadas, a ablação pode alcançar taxas de resposta completa próximas de 90%, e os resultados de longo prazo podem ser comparáveis aos da cirurgia em determinados cenários.
Entretanto, tamanho não é o único fator importante. A localização do tumor também influencia diretamente a segurança e a eficácia do tratamento.
• Metástases de câncer colorretal
O fígado é um local frequente de disseminação do câncer colorretal. Quando existem poucas metástases restritas ao fígado, a ablação pode ser considerada, principalmente quando a cirurgia não é possível ou não seria a melhor alternativa.
Em geral, são candidatos pacientes com número limitado de metástases, especialmente quando todas as lesões podem ser completamente tratadas com uma margem adequada de segurança.
A ablação pode ser associada à quimioterapia, dependendo das características do câncer e do planejamento definido pela equipe multidisciplinar.
Um estudo importante nessa área, o CLOCC, demonstrou benefício de longo prazo com a combinação de ablação por radiofrequência e quimioterapia em pacientes selecionados com metástases colorretais hepáticas não ressecáveis.
• Metástases de outros tipos de câncer
A ablação também pode ser utilizada em alguns pacientes com metástases hepáticas provenientes de outros tumores, entretanto, a indicação é mais individualizada e vai depender da análise aprofundada do oncologista. Portanto, ter uma metástase no fígado não significa automaticamente que a ablação seja indicada.
• Tumores neuroendócrinos
Pacientes com tumores neuroendócrinos também podem apresentar metástases no fígado. Nessas situações, tratamentos direcionados ao fígado incluindo cirurgia, embolização e ablação podem fazer parte da estratégia terapêutica.
Além de reduzir a quantidade de tumor, o tratamento pode ajudar a controlar sintomas provocados pela produção de hormônios pelo tumor.
Em alguns pacientes com várias lesões pequenas, a ablação pode ser combinada com cirurgia ou embolização para reduzir de maneira significativa a quantidade total de tumor no fígado.
• Colangiocarcinoma intra-hepático
O colangiocarcinoma intra-hepático é um tipo diferente de câncer primário do fígado. Nesse caso, a cirurgia continua sendo a principal opção com intenção curativa quando o tumor pode ser removido.
A ablação pode ser considerada em situações específicas, principalmente quando o tumor não pode ser operado, mas não é atualmente o tratamento padrão para todos os pacientes com colangiocarcinoma.
Quando a ablação pode ser uma opção?
De maneira geral, a ablação é mais interessante quando existem:
- tumores relativamente pequenos;
- número limitado de lesões;
- doença predominantemente ou exclusivamente no fígado;
- possibilidade de atingir todo o tumor com uma margem de segurança;
- função hepática preservada;
- e uma localização que permita realizar o procedimento com segurança.
Um ponto fundamental é que o tamanho do tumor não deve ser analisado isoladamente. Um tumor pequeno, mas localizado junto a uma estrutura muito delicada, pode ser mais difícil de tratar do que uma lesão um pouco maior localizada em uma região mais favorável.
Quando a ablação pode não ser indicada?
Existem situações em que a ablação apresenta maior risco ou menor chance de controle adequado do tumor.
Entre elas estão:
- alterações importantes da coagulação que não possam ser corrigidas;
- impossibilidade de criar um trajeto seguro para chegar ao tumor;
- tumores muito próximos dos principais ductos biliares;
- lesões próximas ao hilo hepático;
- tumores junto a grandes vasos;
- proximidade com vesícula biliar, intestino, estômago ou diafragma;
- tumores muito grandes;
- doença muito extensa ou disseminada para outros órgãos.
Isso não significa necessariamente que o paciente ficará sem tratamento. A depender da situação, podem ser consideradas outras técnicas de ablação, procedimentos combinados, cirurgia, embolização, quimioterapia, imunoterapia ou outras terapias sistêmicas.
Por que a localização do tumor é tão importante?
Imagine que o tumor esteja próximo de um grande vaso sanguíneo.
Nas técnicas que utilizam calor, como radiofrequência e micro-ondas, o fluxo sanguíneo pode retirar parte do calor da região tratada. Esse fenômeno é conhecido como efeito de dissipação térmica ou “heat-sink”.
Como consequência, pode ser mais difícil atingir completamente as células tumorais próximas ao vaso.
Por outro lado, quando a lesão está próxima de estruturas como os principais ductos biliares, o problema pode ser justamente o risco de o calor provocar uma lesão dessas estruturas.
Nessas situações, o planejamento precisa ser ainda mais cuidadoso. Dependendo do caso, técnicas como a eletroporação irreversível podem ser consideradas.
Como é realizado o procedimento?
O primeiro passo é um planejamento detalhado. Antes da ablação, a equipe médica analisa exames de tomografia, ressonância magnética ou ultrassom, avaliando não apenas o tumor, mas também sua relação com vasos, ductos biliares e órgãos próximos.
Em alguns casos, pode ser utilizada a fusão de imagens, combinando informações de diferentes exames para localizar com maior precisão uma lesão pequena ou difícil de visualizar.
Durante o procedimento, o paciente recebe anestesia ou sedação, conforme a técnica e a complexidade do caso. A agulha ou eletrodo é então introduzido até o interior do tumor, geralmente com orientação por imagem.
Depois que a posição é confirmada, a energia é aplicada e uma área ao redor do tumor também é tratada. Essa margem adicional é importante porque pode existir uma pequena quantidade de células tumorais além dos limites visíveis da lesão.
É necessário fazer uma grande cirurgia?
Na maioria dos procedimentos percutâneos, não. A ablação pode ser realizada através de uma pequena punção na pele, sem a necessidade de uma grande incisão abdominal. Essa característica pode proporcionar recuperação mais rápida e menor agressão ao organismo em comparação com algumas cirurgias hepáticas.
Entretanto, isso não significa que seja um procedimento simples ou que todos os pacientes possam ser tratados dessa maneira. A escolha entre abordagem percutânea, laparoscópica ou cirúrgica depende da localização do tumor e das características individuais de cada paciente.
Quais resultados podem ser esperados?
O objetivo da ablação pode ser curativo ou de controle da doença, dependendo do tipo de tumor e da situação clínica.
Nos tumores pequenos, especialmente no carcinoma hepatocelular, a possibilidade de controle completo é elevada quando o paciente é bem selecionado e é possível tratar toda a lesão com uma margem adequada.
No câncer colorretal metastático, a ablação também pode proporcionar controle prolongado da doença em pacientes selecionados, principalmente quando existe um número limitado de metástases e elas podem ser completamente tratadas.
Em outros tipos de metástases, os resultados dependem muito da biologia do tumor de origem.
É importante entender que ablação não significa necessariamente que o câncer nunca mais irá aparecer.
Mesmo quando o tumor é completamente destruído, novas lesões podem surgir posteriormente no fígado ou em outros órgãos. Por isso, o acompanhamento após o procedimento é fundamental.
O que acontece depois da ablação de tumor hepático?
O paciente normalmente realiza exames de imagem de controle após o procedimento.
A equipe procura verificar:
- se o tumor foi completamente tratado;
- se existe alguma área suspeita nas margens;
- se houve alguma complicação;
- e se apareceram novas lesões.
O acompanhamento pode incluir tomografia computadorizada ou ressonância magnética, de acordo com o tipo de tumor e o protocolo adotado pela equipe. Em alguns casos, pode ser necessário realizar uma nova ablação para tratar uma lesão residual ou uma nova lesão que tenha surgido posteriormente.
• Quais são os riscos?
Como qualquer procedimento médico, a ablação apresenta riscos, embora complicações graves sejam pouco frequentes quando o paciente é adequadamente selecionado.
Entre os possíveis efeitos estão: dor, febre, mal-estar, sangramento, infecção ou abscesso, lesão dos ductos biliares, vazamento de bile, lesões de órgãos próximos e, raramente, disseminação de células tumorais pelo trajeto da agulha.
Febre, dor e mal-estar podem ocorrer nos dias seguintes ao procedimento e são conhecidos como síndrome pós-ablação. A disseminação tumoral pelo trajeto da agulha, conhecida como seeding, é rara e o risco pode ser reduzido com técnicas apropriadas, incluindo a ablação do trajeto.
Cada técnica também apresenta características próprias. A crioablação, por exemplo, pode apresentar maior risco de determinadas complicações, enquanto a eletroporação geralmente exige anestesia geral e sincronização com o ritmo cardíaco.
Ablação por radiofrequência ou micro-ondas: qual é melhor?
As duas técnicas são amplamente utilizadas. A radiofrequência (RFA) e a micro-ondas (MWA) apresentam resultados semelhantes em diversas situações, especialmente no tratamento de tumores hepáticos pequenos. A micro-ondas, porém, consegue produzir uma área de tratamento maior e atingir temperaturas elevadas mais rapidamente, características que podem ser vantajosas em determinadas situações.
A escolha da técnica depende do tamanho, localização e características do tumor, além da experiência da equipe médica e dos equipamentos disponíveis. Portanto, não existe uma técnica universalmente melhor para todos os pacientes.
E quando o tumor é maior?
Tumores maiores podem ser mais difíceis de tratar completamente apenas com uma sessão de ablação.
Em alguns casos, principalmente no carcinoma hepatocelular entre 3 e 5 cm, pode ser utilizada uma estratégia combinada, como quimioembolização (TACE) associada à ablação. A combinação permite atacar o tumor por diferentes mecanismos e pode aumentar a chance de controle local em pacientes selecionados. Em outras situações, podem ser necessárias várias sessões ou uma combinação de tratamentos.
A importância de uma equipe especializada
O sucesso da ablação não depende apenas da escolha do equipamento.
É fundamental realizar um planejamento preciso, considerando: tipo de tumor, tamanho, quantidade de lesões, localização, proximidade de vasos e ductos biliares, função do fígado, presença de doença fora do fígado, tratamento oncológico associado e possibilidade de obter uma margem adequada de segurança.
Por isso, a decisão idealmente deve envolver uma equipe multidisciplinar, com profissionais especializados em hepatologia, oncologia, cirurgia hepática, radiologia intervencionista e diagnóstico por imagem, conforme o caso.
Ablação: uma alternativa menos invasiva, mas que exige alta precisão
A ablação de tumores hepáticos evoluiu significativamente nos últimos anos e hoje ocupa um papel importante no tratamento de pacientes cuidadosamente selecionados.
Para determinados tumores hepáticos pequenos, especialmente o carcinoma hepatocelular, ela pode oferecer uma alternativa com intenção curativa, preservando uma maior quantidade de tecido saudável do fígado. Em metástases hepáticas, pode ser uma ferramenta importante para controlar a doença, especialmente quando existem poucas lesões e a cirurgia não é possível ou não é a melhor estratégia. Mas é importante lembrar: não existe um único tratamento ideal para todos os tumores hepáticos.
A indicação da ablação deve ser individualizada e baseada no tipo de câncer, tamanho e localização das lesões, condições clínicas do paciente e possibilidade de tratar completamente o tumor com segurança.
A pergunta mais importante não é apenas “o tumor pode ser tratado por ablação?”, mas sim:
“A ablação é a melhor estratégia para este paciente, considerando o tipo, tamanho e localização do tumor e todas as outras opções disponíveis?”
Essa resposta deve ser obtida após avaliação individualizada e discussão do caso por uma equipe especializada.
Na CRIEP, a avaliação individual ajuda a definir se a ablação hepática, a cirurgia ou uma combinação de tratamentos é a melhor estratégia para cada paciente. Se você quer entender se esse tratamento é indicado para o seu caso ou de um familiar, entre em contato com a equipe e agende uma avaliação.
