Quando um plano de saúde nega a cobertura de um procedimento médico essencial, como a radioembolização hepática, a situação pode ser frustrante, tanto para os pacientes quanto para suas famílias.
Afinal, nenhum paciente deve ser privado do acesso a métodos de tratamento mais avançados apenas por limitações na rede credenciada do plano de saúde. Neste artigo, reunimos dicas do que fazer ao ter o pedido de radioembolização negado. Acompanhe.
O que é Radioembolização Hepática?
A radioembolização hepática é um procedimento médico minimamente invasivo e usado no tratamento de câncer hepático, como o carcinoma hepatocelular (CHC) e metástases hepáticas.
Esse tipo de tratamento envolve a inserção de pequenas partículas radioativas diretamente nas artérias que alimentam o tumor no fígado, facilitando, assim, a emissão de radiação direcionada para as células cancerígenas, enquanto minimiza os danos às células saudáveis do fígado.
Trata-se de uma alternativa destinada a pacientes com tumores hepáticos inoperáveis, abrangendo tanto os primários quanto os metastáticos, em estágio intermediário ou avançado e que não são adequados a outros métodos de tratamento.
O que fazer em casos de negativa na tratativa de cobertura para radioembolização hepática?
Segundo o que consta na Resolução Normativa 465/2021, a cobertura da radioembolização é considerada obrigatória para todos os planos de saúde na modalidade de internação que estejam dentro do parâmetro descrito da Diretriz de Utilização – DUT da ANS.
Na prática isso assegura que todos os planos de saúde que oferecem internação, sem distinção, devem custear tratamentos como o da radioembolização do tumor hepático. Sendo assim, quando um plano de saúde nega a cobertura para esse procedimento, existem algumas ações para reverter a situação:
- Contar com a avaliação de uma equipe médica multidisciplinar composto de médicos gastroenterologista / hepatologista / oncologista que acompanha clinicamente o paciente e o radiologista intervencionista, sendo este último o demandante do procedimento junto à operadora do plano de saúde;
- Buscar assistência junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que realizará uma análise detalhada do caso para determinar se a cobertura é, de fato, uma obrigação;
- Ter orientação jurídica para assegurar seus direitos e garantir a qualidade e a abrangência da assistência médica necessária.
O que diz a Lei 9.656/98, referente aos planos de saúde no Brasil?
Quando ficou estabelecida a Lei 9.656/98, também conhecida como Lei dos Planos de Saúde, em 1998, algumas diretrizes ficaram estabelecidas, como o controle dos aumentos nas mensalidades dos planos de saúde, critérios para a inclusão e exclusão de beneficiários, especificações sobre o nível mínimo de cobertura dos planos e regras abrangentes para reembolsos, além da definição de prazos de carência.
Desde então, essa legislação passou por algumas revisões, contemplando assuntos como carência e portabilidade de planos, bem como a adição de cobertura para exames diagnósticos.
Além disso, o que ficou estabelecido é que as operadoras não têm o direito de recusar a cobertura ou financiamento de procedimentos como um mero meio de reduzir seus custos operacionais.
Ou seja, cada paciente tem o direito de receber o tratamento recomendado para sua enfermidade.
Dessa forma, enfrentar a negativa de cobertura de despesas do procedimento de radioembolização hepática pode ser desafiador, mas não é o fim das opções. Por isso, busque entender seus direitos, além de apoio médico e legal para considerar todas as vias disponíveis que garantam o acesso ao tratamento necessário.
